然鋆医生的科普号

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https://mp.weixin.qq.com/s/CFdh1M9PTZ1e0SHkpY_j2Q 本文中的手术病变瓣膜图片均来自于然鋆医生的手术患者，感谢他们的贡献。心脏瓣膜病患者考虑是否做手术的时候，往往会思前想后，做这么大手术，这当然可以理解。医生也会根据患者症状和检查结果给出建议。但是对患者来说症状和检查毕竟不够直观。为了让患者对自己的心脏瓣膜有一个直观的认识，然鋆医生在此分享一些手术中切除的病变瓣膜图片。希望能帮助患者对自己的病多一分了解。瓣膜长成这个样，是不是该做手术了呢。（本文中所有瓣膜病变图片均来自然鋆医生手术患者）1│正常心脏瓣膜正常人心脏有四个瓣膜，肺动脉瓣较少出问题，二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣这三个瓣膜成年人有问题的比较多。咱们先来看看正常的心脏瓣膜什么样。正常心脏瓣膜图例：左下→二尖瓣右下→三尖瓣中间→主动脉瓣上方→肺动脉瓣注：图中可以看到二尖瓣和三尖瓣就像降落伞一样，腱索（伞弦）拉着瓣叶（伞衣），瓣叶半透明又薄又柔软，打开时开口很大，关闭时不留缝隙。正常的主动脉瓣：由三个瓣叶组成，瓣叶透明纤薄柔软，随心脏跳动打开及关闭，关闭时类似三叉“奔驰”车标志。正常的二尖瓣：由两个瓣叶组成，像降落伞一样，腱索（伞弦）拉着瓣叶（伞衣），瓣叶半透明又薄又柔软，打开时开口很大，关闭时不留缝隙。如果心脏瓣膜失去了薄、软、活动自如这些特点，那就会出现狭窄和返流，也就不能胜任血液流动时的单向阀门作用了。狭窄和返流都会让心脏的负担加重，时间一长心脏就会受不了，病人也就会有乏力、胸闷、气短、胸疼等表现。2│坏掉的心脏瓣膜心脏瓣膜病按照发病原因可以分为很多种，常见的包括风湿性心脏瓣膜病，退行性变心脏瓣膜病，先天性心脏瓣膜病，感染性心脏瓣膜炎。（1）风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄+返流（关闭不全）：瓣叶（伞衣）增厚钙化僵硬，腱索（伞弦）增粗缩短，逐渐挛缩全部粘到一起，打不开也关不严，最终只留下一个小孔。注：蓝色为二尖瓣返流手术中的病变心脏瓣膜：图1：切下的二尖瓣前叶正面观，瓣叶失去薄、软、弹性，都是增厚僵硬组织以及黄色的钙化图2：切下的二尖瓣前叶及后叶，如石膏一样硬的瓣叶（伞衣）裹着钙化的芯图3：切下的二尖瓣叶背面观，腱索（伞弦）增粗缩短粘在一起主动脉瓣狭窄+返流（关闭不全）：瓣叶增厚钙化，僵硬无法活动，打不开又关不上。只剩下一个小孔过血，全身的血就通过这样的一个小孔，病人怎么能没有危险。注：左侧为正常主动脉瓣，右侧为增厚硬化的瓣膜，血流通道产生了狭窄和返流手术中的病变心脏瓣膜：图1：原本纤薄柔软的三个瓣叶，增厚硬化加上钙化粘连已让瓣叶严重变形，失去功能图2：主动脉瓣瓣叶厚，硬，钙化，交界完全粘连在一起，只剩下小孔（2）退行性变心脏瓣膜病手术中的病变心脏瓣膜：图1：心脏瓣膜增厚硬化，最终形成一个完整的大硬块，无任何瓣叶形态可言，无法活动图2：分别剪下三个瓣叶，瓣叶硬化，内部充满黄色棕色的钙化组织图3：原本三个瓣叶，融合成两个，十分坚硬（3）先天性心脏瓣膜病（二瓣化畸形）手术中的病变心脏瓣膜：图1：瓣叶的主动脉侧，瓣叶增厚，融合，形成一大一小的两部分图2：瓣叶的心室侧图3：40岁病人的主动脉瓣，硬化钙化融合成两个瓣叶（正面观）（背面观）（4）感染性心脏瓣膜炎手术中的病变心脏瓣膜：图1：感染的主动脉瓣瓣叶会卷曲，变短，瓣叶表面布满炎性组织和黄色的细菌斑图2：感染的二尖瓣瓣叶上布满了黄色颗粒状的感染灶，瓣叶已经被侵蚀图3：感染的二尖瓣，白色的是腱索（伞弦），黄色小颗粒状的细菌感染造布满了整个瓣叶图4：感染的三尖瓣叶和瓣下腱索及一部分乳头肌，都存在大量的菌团状感染物质希望能帮助各位患者了解自己的瓣膜病，更直观的看到自己的瓣膜究竟有什么变化。

今天结合一个然鋆医生的手术病人，给大家介绍一下，主动脉瓣大量返流（也就是主动脉瓣重度关闭不全）这个病，以及微创小切口，主动脉瓣换瓣手术。 提示：胸骨上段微创小切口，适合各种主动脉瓣疾病（主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣反流，主动脉瓣狭窄）的外科手术，可以进行主动脉瓣置换手术，主动脉瓣修复手术，升主动脉修复手术，以及主动脉根部的各种复杂手术。 首先看一下今天手术的病例： 这是一位二瓣化畸形（正常人主动脉瓣三个瓣叶，他先天发育异常只有两个）、合并感染性心内膜炎的患者，也就是心脏里面发生了感染，造成了主动脉瓣叶受感染灶侵蚀（瓣叶上成片出现淡黄色感染斑，瓣叶毁损脱垂），造成主动脉瓣重度返流，心脏明显扩大，心功能受损，控制感染同时及时手术。 提示：主动脉瓣重度返流，如果不手术预期2-3年内心力衰竭，就无法手术了，甚至死亡。寿命和生活质量也就大打折扣。意思就是应该抓紧时间做手术。 ①手术采用了胸骨上段微创小切口进行，只需打开一小部分的胸骨，最大程度保持了胸骨的完整性，皮肤切口7cm，比常规切口缩小70%左右。虽然增加了外科医生的难度和挑战，但给患者带来了巨大好处。 ②把小切口撑开后，还要进行动脉、静脉、左心引流管等等一系列插管，可视面积就更小了。心脏都看不见。看到的只能是主动脉血管。 ③这是切除的主动脉瓣被感染的瓣叶，只有两片是因为这个病人是二瓣化畸形，淡黄色的地方都是细菌团。瓣叶已经不柔软了，卷曲在了一起。起不到把血液兜住防止倒流的作用。 提示：正常的主动脉瓣叶是这样的，很薄，很柔软，像船帆一样，三片瓣叶对到一起把血兜住阻止返流，又一起打开，像功能良好的单向阀门。 提示：以下是一些手术中切下来的坏掉的主动脉瓣叶，已经看不出来是瓣叶了，都是一些钙化的大硬块！（图片分别来自然鋆医生手术的三位主动脉瓣患者） ④这是已经换完瓣，人工机械瓣已经在体内工作了。切口里主动脉血管上又多了一个插管和一条缝合好了的切口。 传统的主动脉瓣置换手术采用的胸骨正中切口是这样的：胸骨要从中间全程劈开两半，皮肤切口长20cm左右。 传统大切口心脏看得清清楚楚，对于外科医生来说手术当然也更好做。 再对比一下这种微创小切口和传统切口： 提示：微创小切口主动脉瓣置换术，适合于80%的单纯主动脉瓣置换手术病例。

未经深思熟虑，有感而发：今天下班后查看公众号，发现了一位患者家属的留言，起因是他七个月前在外院做的换瓣手术，现在查出并发症瓣周漏，来我院看了其他医生的门诊，被告知可能需要再次手术，不知道为什么在网上找到我的公众号留言辱骂，发泄怨气。当我想回复他时，发现他已经取关了。我能理解他的想法，但不赞同他的行为，是非曲直无需探讨。病人这样做有可能得到基本治疗，但肯定得不到最好的治疗。我算是一名年轻医生，但职业生涯也接触过了至少几千个病人和家属，对于人性也有些体会，发这篇文章并不是想谈论这件小事本身，毕竟这样的情况已属平常，我只是想聊聊对自己执业生态环境的一些感想。如今患者和医生通常会在门诊发生第一次面诊，作为一名外科医生通常病人找你是为了做手术，心脏手术对于任何一个家庭都是一件大事。整个诊疗过程中紧张，焦虑，恐惧，无知无助，经济压力，时间成本会伴随着病人的一家。每个家庭的承受能力自然有区别，所以就会有形形色色的表现，崩溃后的表现也大相径庭。面诊从医生的角度来说，一方面是在看患者的病情，而另一方面是在评估患者及家属的心态及抗风险能力，简单说就是手术不顺利，这家人扛不扛得住，扛不住自然会有各种故事发生。外科医生往往会更看重后一点，这已经成为了职业习惯，毕竟想把你从鬼门关拽回来也会有失手的时候。拒绝你，不给你做手术，当然也就没有失败。也就是说，不是你的病情需要做手术，医生就会愿意给你做。从另一个角度来说，医生建议做手术了，患者也会因为顾虑而拒绝。有些时候更像是一种博弈关系。我觉得术前的医患交流目的，是让患者和家属对于手术结果的预期和实际情况相匹配。你若要求万无一失，恕臣妾做不到啊。说几个工作中的故事，各位体会：第一个…一个病情很重的风心病二尖瓣狭窄的病人，已经是处在这个病最重的恶液质阶段，40kg瘦老太太，心脏有正常人四个那么大，一个感冒就能好几个月好不了，晚上睡觉都躺不下，一躺下就憋气，要半坐着睡，走20米就累了上不来气。在门诊和她讲清楚病情后，我问她：手术做不做你怎么考虑？她从不正面回答做与不做，而是在不断的叙述她30年的看病过程，可以看出焦虑和犹豫，曾经很多大夫建议她手术，如果坚决的话也不至于拖到这份上。我说：你这手术风险是很高的，没想好就回去考虑吧。她说：我来这就是相信这医院和医生，肯定能治好。我说：那要是手术有事怎么办？她说：不会的，这已经是最好的医院和大夫了。这么重的病情，加上万无一失的预期，以及并不坚决的手术意愿，医生可能在心里已经拒绝你了，请另请高明吧。第二个…一个主动脉瓣换瓣的病人，出院后几个月来门诊复查，进屋我就对他有印象，术前感觉挺实在的一个老先生，家属也算和气。复查结果心脏方面都很好，就是切口有个线头拱出来了，这在术后很常见拔出来剪掉即可，几句话不对付就开始嚷嚷，跑到诊室门口骂街，XXX给我们做的手术留了后遗症，这是什么医德……我瞬间有了一种菜市场的感觉，感觉像我卖的菜让人家吃坏了肚子，被找上门一样。菜吃坏了肚子骂几句街就好了，如果手术病人没活呢？不敢想，不敢想。医生术前如果侦查出来这家人有这种潜质，那也只有敬而远之，避之不及。您在门诊见到的医生也许是刚站了几个小时的手术台，或许是刚查房看了病房几十个病人，或许是刚抢救完患者，这并不是煽情，而是医院每天都在发生的事情。如果他们来晚了，如果他们说话生硬，态度冷淡，也许是他们累了。第三个…15号患者被叫进诊室，一行四人，患者60多岁的女士，翠绕珠围，主动脉瓣严重狭窄，手术指征很明确该做。手放在桌子上，手里拿着手机，姿势自然又不自然，刚坐下的时候还打开屏幕瞟了一眼，眼神交流略显游离不定，还没开始说话我已怀疑她在录音，之后的对话基本印证了我的想法，但是并未说破。不想当侦察兵的医生不是好外科大夫。交流中感觉她明显已经看过很多人了，查看系统两天内就有五个外科医生的门诊记录。她提问态度殷勤，饱满，思路清晰，极其礼貌，我是慕名而来的，都说您医术高明，我的病是不是一定要做手术？做了是不是一定能好？目前微创的方法是不是最佳选择？如果换瓣我的症状是不是肯定能消失？你们医院是全国最好的，手术有没有风险？不做手术我能活多久？做了能活多久？旁边的男家属不断的附和：你放心，肯定没事的。我问这男家属：您是患者什么人？男家属：我是她老公。我问患者：您要是做手术，家里谁签字？男家属：没事的，让她妹妹签。我：…其实我们不是怕你手术不顺利，拿着录音来找我们对质，而是觉得您的心态还没有到能做手术的状态。不承认有风险不等于没有风险。16号患者进来了，女儿带着妈妈，妈妈是瓣膜病，手术该做。交流中女儿一直站在我侧后方，手机放在胸前，相机闪光灯隔一会闪一次，每闪一次女儿就比较不安，我有意的看看女儿又看看手机，女儿面露难色，真还让我一天遇见两拨人。她们看完要走的时候，我对她们说：你们下回可以换一个方式。女儿明白我的意思，吱呜小声说道：家里人关心都想听听。我又说了一遍：下回你可以换一种方式。两人默默地走了。其实你们可以直接告诉医生我要录音给家里人听，我会理解。第四个…早上上班，常规6点40走进电梯去监护室看病人。电梯里遇见了前几天手术的病人家属送早饭。我问：她怎么样？男家属：挺好的没事，谢谢然大夫。我问：能吃能活动么？男家属：昨天溜达了两圈，今天复查么？我说：会有人安排。这几句话能让我知道患者处在正常的恢复过程中。家属下去后，剩我和开电梯的阿姨。阿姨说：这是你的病人？我说：是。阿姨说：这个人之前因为非要在非探视时间去病房，我拦着就和我吵吵，还骂人。我：…阿姨说：跟我这嚷嚷了半天，最后还说要是在东北就弄死我……我：…看来在医院开电梯也是个高危职业，不论事情究竟如何，他们双方都有自己的理解。患者及家属和医生交流时，大多数还是心怀敬意的，究其原因救死扶伤的社会光环是一方面，有求于你是另一方面。但是有时我们也会看到，护士被唤成服务员，护工和后勤人员被指责辱骂。当这些同事向你投诉你的病人如何如何发作的时候，我们也会尴尬，也会气愤，也会无言以对。希望这几个故事里的不是您，您这样做有可能得到基本治疗，但肯定得不到最好的治疗。每天上班和我有交流的病人或者家属至少100人次，有病房的也有门诊的，有走廊里遇见的也有网上咨询的，平均下来每个人能有两分钟吧，平和的交流才能省下精力手术，任何的情绪波动都是精力的消耗，遇到上述的这些问题，不是我们没有想法，而是还有更重要的事。您面对我一个人，我要面对上百人，纠缠无益，明天还是有相同的工作。每一个外科医生都是老侦察兵，在审视和掂量着每一个患者的病情和病情以外的东西，盘算着能不能接下这个案子，能不能给患者这家人一个满意的结果。几分钟，几句话，几个神态就能让外科医生了解你的想法，毕竟都是经历了百千万场战斗的老战士，他们知道患者想要什么，也知道患者的苦。信任就像一张纸，揉成团即使再摊平也会留有皱纹。对于心脏手术这种大事，双方对于信任的要求近乎完美。我拒绝你是我不想辜负你，也是我想保护自己，外科医生会像珍惜自己的眼睛一样珍惜自己的名声。毕竟在外科医生一辈子上万台手术里，没有那台是非做不可的。每一个外科医生都断不愿辜负他病人的信任，但流水线还会生产残次品，何况医学面对的是人。每一个人的生命都是宝贵的，医生的也是。健康所系，性命相托，你信任我，我会竭尽全力，你不信任我，我也祝你早日康复。伤害医患信任的人有可能得到基本治疗，但肯定得不到最好的治疗。这篇文章，我多半还是在描述自己的观察，也想尽量保持中立的态度，我也明白做这么大手术家属的心情可能我并不能完全理解。所以只要您能感受到医生角度的一些想法，也就可以了。给想找医生做手术的患者几点建议：①做手术的利弊医生会给您建议，做不做，是您该自己拿主意的事情②有手术指征，医生就会建议手术，也就是说做了利大于弊，并不是只有好处③手术效果好是一回事，手术风险是另一回事，无法避免，没有手术是无风险的，能接受最坏的结果再做④做手术要考虑经济压力，时间成本，花了正常几倍的钱结果还不好概率虽小，但不是零⑤信任医生，真诚是最重要的，您的心思，医生能阅读最后还是祝愿所有病人都能早日康复！遇到好医生是病人的福气，遇到好病人也是医生的福气。

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